Mielite Trasversa

MIELITE TRASVERSA: SINTOMI, CAUSE E DIAGNOSI
Joanne Lynn, M.D
La mielite trasversa (MT) è una sindrome neurologica provocata dall’infiammazione del midollo spinale. Si tratta di una malattia insolita, ma non rara, e stime prudenziali sulla sua incidenza variano ogni anno da 1 a 5 milioni di casi (Jeffery, et. al., 1993).
“Mielite” è un termine generico che indica un’infiammazione del midollo spinale; “trasversa” si riferisce invece al coinvolgimento di un livello del midollo. Può verificarsi sia negli adulti sia nei bambini.
Si può anche incontrare il termine mielopatia, un'espressione più generica per le disfunzioni del midollo spinale.

Sintomi clinici

I sintomi della MT si manifestano rapidamente, nell'arco di alcune ore fino a diverse settimane.
Circa il 45% dei pazienti peggiora notevolmente entro le 24 ore (Ibid.). Il midollo spinale conduce le fibre nervose motorie agli arti e al tronco e le fibre sensitive dal dorso al cervello. Un’infiammazione all’interno del midollo spinale interrompe tali percorsi e causa i sintomi comuni della MT, tra cui debolezza agli arti, disturbi sensitivi, disfunzioni sfinteriche e vescicali, dolori alla schiena e dolori radicolari (dolori nella distribuzione di un singolo nervo spinale).
Quasi tutti i pazienti manifestano debolezza alle gambe di varia gravità.
Le braccia sono coinvolte nella minoranza dei casi e ciò dipende dal livello del midollo spinale interessato. Nella maggior parte dei pazienti la sensibilità diminuisce al di sotto del livello coinvolto e alcuni di loro manifestano formicolio ed insensibilità alle gambe. Il dolore (riconosciuto dal neurologo come puntura di spillo) e la percezione del calore diminuiscono nella maggior parte dei casi. La percezione delle vibrazioni (ottenute con un diapason) e il senso di posizione dell’articolazione possono diminuire o rimanere inalterati. I controlli vescicale e sfinterico sono compromessi nella maggior parte dei pazienti. Molte persone affette da MT riferiscono di avere la sensazione di una fascia stretta attorno al tronco e quella zona può diventare molto sensibile al tatto.
Il recupero può essere assente, parziale o completo e generalmente comincia tra il 1° ed il 3° mese. Se non si verifica alcun miglioramento entro i 3 mesi, un recupero significativo diventa improbabile (Feldman, et. al., 1981). Molti pazienti affetti da MT mostrano una ripresa buona o discreta.
La MT è generalmente una malattia monofasica (si verifica una volta soltanto), tuttavia, una piccola percentuale di pazienti può manifestare una recidiva, specialmente se esiste una predisposizione data da una malattia di base.

Cause della mielopatia e della mielite trasversa

La mielite trasversa può verificarsi individualmente o nell'ambito di un’altra malattia. Quando si verifica senza un'apparente causa sottostante, viene definita idiopatica. Si suppone che la mielite trasversa idiopatica sia il risultato di un'attivazione anomala del sistema immunitario contro il midollo spinale. L'elenco delle malattie associate alla MT comprende le seguenti patologie:

Tavola: malattie associate alla Mielite Trasversa

Parainfettive (la malattia si verifica contestualmente ad un’infezione acuta o ad un episodio infettivo ed è agli stessi correlata)
Virali: herpes simplex, herpes zoster, citomegalovirus, virus di Espstein-Barr, enterovirus (poliomielite, virus di Coxsackie, ecovirus), linfocito T dell'uomo, virus della leucemia, virus dell'immunodeficienza umana, influenza, rabbia.
Batteriche: polmonite da mycoplasma pneumoniae, borreliosi di Lyme, sifilide, tubercolosi
Post vaccinica (rabbia, vaiolo)

Malattia sistemica auto immune

                        Lupus eritematoso sistemico
                        
                        Sindrome di Sjogren
                        Sarcoidosi
Sclerosi Multipla
Sindrome paraneoplastica
Malattie vascolari
                        Trombosi delle arterie spinali
                        Vasculite secondaria ad abuso di eroina
                        Malformazioni arterio-venose spinali
La causa della mielite trasversa idiopatica è sconosciuta, ma la maggior parte delle prove raccolte depone a favore di un processo auto-immune. Ciò significa che il sistema immunitario proprio del paziente viene stimolato in modo anomalo ad attaccare il midollo spinale provocando un’infiammazione e un danno ai tessuti. Tra le malattie auto-immuni più diffuse vi sono l'artrite reumatoide, nella quale il sistema immunitario attacca le articolazioni, e la sclerosi multipla, nella quale la mielina, il materiale isolante delle cellule nervose del cervello, è il bersaglio dell’attacco auto-immune.
Spesso la MT si sviluppa nell'ambito di infezioni virali e batteriche, specialmente quelle che possono essere associate ad una eruzione cutanea (ad es., morbillo, varicella, vaiolo, rosolia, influenza e parotite). Circa un terzo dei pazienti affetti da MT riferisce uno stato febbrile (come un’influenza con febbre) in stretta correlazione temporale con la comparsa dei sintomi neurologici. In alcuni casi vi sono prove di un’invasione diretta e di una lesione al midollo dovuta all’agente infettivo stesso (specialmente con la poliomielite, l’herpes zoster e l’AIDS). Un ascesso batterico può anche svilupparsi attorno al midollo spinale e lesionarlo attraverso una compressione, un’invasione batterica e un’infiammazione.
Gli esperti ritengono tuttavia che in molti casi l’infezione provochi una disfunzione del sistema immunitario, che comporta un attacco auto-immune indiretto al midollo spinale, piuttosto che un attacco diretto da parte dell’organismo. Una teoria che spiega questa anomala attivazione del sistema immunitario contro il tessuto umano è detta “mimetismo molecolare”. Essa presuppone che un agente infettivo possa condividere una molecola che assomigli o "imiti" quella del midollo spinale. Quando il corpo prepara una risposta immunitaria contro il virus o il batterio che lo sta invadendo, reagisce anche contro le molecole del midollo spinale che ne hanno condiviso le caratteristiche strutturali. Questo porta all’infiammazione e alla lesione del midollo.
E’ noto che la vaccinazione comporta il rischio di sviluppare una encefalomielite acuta disseminata (EAD) ,un'infiammazione acuta del cervello e del midollo spinale. Ciò accadeva frequentemente con i precedenti vaccini antirabbica, i quali venivano fatti sviluppare nelle colture di midollo spinale animale; l’utilizzo di vaccini antirabbici nuovi, cresciuti in colture di tessuto umano, ha quasi del tutto eliminato questa complicanza. Anche in questo caso si ritiene che la malattia si verifichi in seguito ad una risposta del sistema immunitario.
La mielite trasversa può essere una manifestazione relativamente rara di diverse malattie auto-immuni come il lupus eritematoso sistemico (LES), la sindrome di Sjogren e la sarcoidosi. Il LES è una malattia auto-immune le cui cause sono ancora sconosciute, che colpisce molteplici organi e tessuti del corpo. E’ caratterizzata da artralgia (dolore alle articolazioni) ed artrite (infiammazione alle articolazioni), eruzioni cutanee, infiammazione renale, basso conteggio dei globuli del sangue (inclusi globuli bianchi e rossi, piastrine), ulcere orali e la presenza di autoanticorpi anomali (anticorpi che si rivolgono contro i tessuti stessi della persona) nel sangue. Il LES conclamato è facilmente riconoscibile, tuttavia tale malattia può presentarsi con uno o due sintomi soltanto, ed è perciò più difficile da diagnosticare.
La sindrome di Sjogren è un’altra malattia auto-immune caratterizzata dall’invasione e dall’infiltrazione di globuli bianchi (linfociti) all’interno delle ghiandole lacrimali e salivari con una conseguente diminuzione della produzione di questi liquidi. I pazienti lamentano secchezza della bocca e degli occhi. Diversi esami possono confermare questa diagnosi: la presenza di anticorpi SS-A nel sangue, esami oftalmologici che confermano la diminuzione della secrezione lacrimale e l'evidenza di infiltrazioni linfocitiche nella biopsia di campioni delle piccole ghiandole salivari (una procedura solo lievemente invasiva).
Nella sindrome di Sjogren le manifestazioni neurologiche sono rare, ma può verificarsi una MT.
La sarcoidosi è una malattia infiammatoria multisistemica le cui cause sono sconosciute, che si manifesta attraverso ingrossamento dei linfonodi, infiammazione polmonare, varie lesioni della pelle, coinvolgimento del fegato e di altri organi. Nel sistema nervoso, diversi nervi come anche il midollo spinale possono essere coinvolti. La diagnosi è generalmente confermata da una biopsia che riveli le caratteristiche dell'infiammazione tipiche della sarcoidosi.
La sclerosi multipla è una malattia infiammatoria auto-immune del sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale) che causa demielinizzazione o perdita della mielina (il materiale isolante sulle fibre nervose) con conseguenti disfunzioni neurologiche. Una diagnosi definitiva della SM non viene data finché il paziente non abbia subito almeno due attacchi di demielinizzazione (quindi multipli) in due parti distinte del sistema nervoso centrale. Il midollo spinale è frequentemente interessato nella sclerosi multipla e può essere la zona coinvolta nel primo attacco di SM. Ciò significa che pazienti affetti da mielite trasversa acuta potrebbero successivamente essere soggetti ad un secondo episodio di demielinizzazione ed avere una diagnosi di SM.
La letteratura medica non fornisce una percentuale esatta dei pazienti in cui un primo attacco di mielite trasversa acuta si trasforma poi in SM; tale cifra oscilla tra il 15 e l’80%; comunque, la maggior parte degli studi indica un basso livello di rischio. Sappiamo che i pazienti  in cui la risonanza magnetica del cervello ha prodotto immagini anomale, evidenziando lesioni come quelle viste nella SM, hanno maggiori probabilità di sviluppare questa malattia rispetto a coloro nei quali la risonanza magnetica effettuata al momento della  mielite ha prodotto immagini normali (secondo uno studio, tra il 60 e il 90% per i pazienti che hanno immagini anomale, meno del 20% per quelli che hanno immagini normali). La letteratura medica indica che i pazienti affetti da mielite trasversa “completa” (cioè una grave paralisi degli arti inferiori e la perdita della sensibilità) hanno meno possibilità di sviluppare la SM rispetto a coloro che hanno subito un episodio parziale o meno grave. Inoltre, i pazienti che hanno anticorpi anomali nel loro liquido cerebrospinale, denominati bande oligoclonali, sono esposti ad un elevato rischio di contrarre successivamente la SM.
La mielite collegata al tumore (definita sindrome paraneoplastica) non è comune. Nella letteratura medica sono stati riportati diversi casi di mieliti gravi collegate ad un tumore maligno. Viene inoltre evidenziato un numero crescente di casi di mielopatia associata a tumore, nei quali il sistema immunitario produce un anticorpo per combattere il cancro e questo sviluppa una reazione incrociata con le molecole nei neuroni del midollo spinale. Va sottolineato che si tratta di una causa rara di mielite.
Le cause vascolari vengono menzionate perché presentano gli stessi problemi della mielite, ma costituiscono una problematica nettamente distinta, dovuta principalmente ad un flusso sanguigno inadeguato verso il midollo spinale anziché ad una effettiva infiammazione. I vasi sanguigni che portano al midollo spinale possono essere occlusi da grumi di sangue o dall'artereosclerosi o subire un'emorragia; ciò si configura essenzialmente come un “ictus” del midollo spinale.

Diagnosi

L’anamnesi e l’esame fisico sono i primi ad essere eseguiti, ma spesso non forniscono indicazioni circa la lesione del midollo spinale. La prima preoccupazione di un medico che visita un paziente con disturbi ed esami clinici indicativi di un disordine midollare è quello di escludere la presenza di una massa che potrebbe comprimere il midollo. Le potenziali lesioni, in caso di compressione, comprendono il tumore, l’ernia del disco, la stenosi (restringimento del canale midollare), e l’ascesso. Questo è importante perché un rapido intervento chirurgico, atto a rimuovere l’elemento compressivo, può in taluni casi rendere reversibile il danno neurologico al midollo spinale. L'esame clinico più semplice per escludere tale tipo di lesione da compressione è una risonanza magnetica ai livelli del midollo interessati. In ogni caso, se la risonanza magnetica non è disponibile o le immagini non sono chiare, si rende necessaria una mielografia. Un mielogramma è  costituito da una serie di radiografie effettuate dopo un'iniezione lombare, nel collo o nella zona lombo-sacrale, con un agente di contrasto (colorante) iniettato nella sacca che circonda il midollo spinale. Il paziente viene poi fatto oscillare per far scorrere il colorante e delineare i contorni del midollo spinale mentre viene eseguita la radiografia.
Se la risonanza magnetica o il mielogramma non mostrano lesioni esterne o interne al midollo spinale, il paziente con disfunzioni midollari può avere una mielite trasversa o problemi vascolari. Qualche volta la risonanza magnetica può mostrare una lesione infiammatoria all'interno del midollo. E’ difficile comprendere la causa di tale infiammazione, poiché la biopsia viene effettuata raramente sul midollo a causa del grave danno che potrebbe provocare. Il medico dovrebbe, a questo punto, far analizzare un prelievo di sangue al fine di individuare eventuali SLE, sindrome di Sjogren, virus dell'HIV, livello di vitamina B12 (per escluderne l'eventuale carenza) e sifilide. L’esame successivo solitamente preso in considerazione è un'iniezione lombare per prelevare il liquor, in modo da poterlo studiare, nonché la conta dei globuli bianchi e delle proteine per valutare l’infiammazione, colture per valutare eventuali infezioni di vario tipo e test per verificare l’attivazione anomala del sistema immunitario (livello delle immunoglobuline e elettroforesi delle proteine).Viene spesso eseguita una risonanza magnetica del cervello per esaminare la presenza di lesioni che indichino una SM. Se nessuno di questi esami rivela una causa specifica, si presume che il paziente abbia una mielite trasversa idiopatica o una mielite trasversa parainfettiva, nel caso in cui altri sintomi indichino un'infezione.

Riferimenti

1. Jeffery DR, Mandler RN, Davis LE. “Mielite trasversa: analisi retrospettive di 33 casi, con differenziazione di casi associati alla sclerosi multipla e ad eventi parainfettivi” Arch Neurol, 1993; 50:532.
2. Barman M, Feldman S, Alter M, et. al. “Mielite trasversa acuta: incidenza e considerazioni eziologiche.” Neurologia, 1981, 31:966.
3. Stone LA. “Mielite trasversa” in Rolak LA e Harati Y (edizioni) Neuroimmunologia per medici specialisti. Boston, MA: Butterworth-Heinemann, 1997; 155-165.

La D.ssa Lynn è Vice Professore di Neurologia presso l’Università dell’Ohio. Si è laureata presso l’Università di Medicina dell’Ohio e ha successivamente svolto l’internato in medicina interna e neurologia presso l’ospedale Stong Memorial, Università del Rochester. E’ tornata, all’Università dell’Ohio in qualità di ricercatrice per le malattie neuromuscolari. Attualmente fa parte dello staff del Centro Sclerosi Multipla dell’Università dell’Ohio e si occupa  di ricerca clinica per la terapia sulla SM.