INSTABILITÀ DI SPALLA

Si parla di lassità quando nonostante i rapporti tra le componenti articolari non rientrano nei range standard il paziente non lamenta dolore.

Si parla invece di Instabilità quando all'aumentata lassità articolare si associa il dolore.

Classicamente distinguiamo le instabilità traumatiche TUBS (traumatiche unidirezionali con lesione di Bankart che necessitano una riparazione chirurgica) e le atraumatiche AMBRI (atraumatiche, multidirezionali, bilaterali il cui trattamento iniziale è riabilitativo e solo in un secondo momento si può tentare una trattamento chirurgico con una plastica capsulare) che si manifestano in un quadro di lassità generalizzata. Tra queste due forme estreme, traumatiche, costituzionali, esiste uno gamma di instabilità denominate AIOS ( instabilità acquisite dovute stress articolari ripetuti ) laddove soggetti differentemente predisposti ( per costituzione o per ripetute sollecitazioni ) manifestano un quadro clinico caratterizzato da dolore e sconforto articolare che sebbene subdolo non consente una corretta esecuzione di alcuni gesti atletici ( la schiacciata nella pallavolo, la battuta nel tennis etc. ). Nelle lesioni traumatiche la possibilità di avere nuovi episodi di lussazione, in genere antero-inferiore, è inversamente proporzionale all' età del paziente, ovvero tanto più è giovane il paziente tanto più alta sarà la possibilità nel futuro di avere nuovi episodi di lussazione.

Gli aspetti anatomo-patologici nelle forme traumatiche sono: la “Lesione di Bankart” ( Fig 2) ovvero il distacco del complesso capsulo-labrale in regione sub-equatoriale tra ore 3 e ore 6 nella spalla destra e tra ore 6 e ore 9 in quella sinistra, questo distacco rende i legamenti gleno-omerale medio e inferiore privi di efficacia nel loro compito di contenzione, le lesioni ossee che più di frequente si associano a queste forme sono rispettivamente la lesione di Hill Sachs (frattura da impatto della porzione posteriore della testa omerale) distinte in “non engaging” ed “enganging”, queste ultime e le lesioni ossee antero-inferiori della glena (Bankart ossea - inverted pear) sono un'indicazione alla riparazione a cielo aperto anziché quella artroscopica.
Nelle instabilità abituali non si parla più di lesione di Bankart , ma di lesioni tipo ALPSA (Anterior Labrum Periostal Sleeve Avulsion – cioè scivolamento e fissazione del labbro glenoideo al di sotto del bordo). Controindicazioni relative alla plastica artroscopica sono anche una scarsa rappresentazione del complesso legamentoso antero-inferiore, e una scadente qualità dello stesso talvolta indipendente dal numero di lussazioni.

Nelle forme atraumatiche invece la lesione anatomo-patologica è a livello del complesso legamentoso antero inferiore che si presenta con una ridondanza capsulare, per cui i legamenti spesso scarsamente rappresentati e lassi non sono in grado di contenere la testa omerale all'interno della cavità glenoidea. Questo comunque non avviene solo in regione necessariamente antero-inferiore, ma la ridondanza capsulare più spesso interessa diversi distretti manifestandosi con un quadro di multidirezionalità (antero inferiore, inferiore, postero inferiore, posteriore etc).

Microinstabilità.
Differenti sono le teorie degli autori di oltreoceano, che vedono nei microtraumi ripetuti nel tempo (gesto del lancio come football americano e baseball) la causa di un progressivo cedimento del legamento gleno-omerale medio e in particolare del legamento gleno-omerale inferiore così da compromettere la funzione di contenzione del complesso capsulare deputato al mantenimento della stabilità, nella fattispecie, durante il movimento del lancio una lieve traslazione della testa omerale in senso antero-inferiore rispetto alla cavità glenoidea (oltre la save zone) comporterebbe un contatto tra la superficie articolare della cuffia dei rotatori e il cercine glenoideo postero superiore.
Questo quadro prende il nome di impingement interno, ed è dovuto alla perdita del corretto centro istantaneo di rotazione della testa dell'omero rispetto alla glena.

Sempre nell'ambito delle microinstabilità si inseriscono le così dette Slap Lesion (Superior Labrum Anterior to Posterior) legate ad un evento traumatico che comporta un distacco da trazione del labbro glenoideo dal tessuto osseo in regione sopra equatoriale. Si riconoscono quattro differenti varianti anatomo-patologiche di Slap Lesion in base al grado di compromissione dell'ancora bicipitale.
Il momento patogenetico centrale sembra essere una contrattura capsulare postero-inferiore classica nei lanciatori degli sport “overhead” e le distinguono in anteriori, posteriori e combinate.
La contrattura capsulare posteriore si traduce durante il lancio in una risalita superiore della testa omerale e quindi in uno stress a livello dell'ancora bicipitale; il ripetersi di questi microtraumi (testa dell'omero – ancora bicipitale) induce nel tempo una lesione di continuo tra il cercine e la glena (peel-back mechanism) che progredisce nel tempo (SLAP). Per questi autori, al distacco del cercine glenoideo in regione sopra-equatoriale corrisponde una microinstabilità antero-inferiore (circle concept).
Solo la riparazione della SLAP potrà ristabilire un quadro corretto di stabilità.
L'orientamento della scapola rispetto al torace (articolazione scapolo- toracica) riveste un ruolo importante sia nell'impingement sub-acromiale che nelle microinstabilità.
Retrazione e protrazione, espressione dell'attività muscolare del trapezio, dei romboidi, del dentato anteriore e dell'elevatore della scapola devono essere attentamente prese in considerazione

La spalla dolorosa cronica rappresenta una patologia ancora oggetto di studio e di sistematizzazione. Nella pratica cllnica, infatti, si possono ritrovare alcune sindromi dolorose di diffìcile interpretazione, con sintomi la cui etiopatogenesi resta tutt'ora sconosciuta. La complessità biomeccanica dell'articolazione gleno-omerale può determinare una molteplicità di patologie con espressioni dolorose diverse che non sempre trovano un nesso causale con l'evento che le determina. D'altra parte i vari tests e le manovre semeiologiche messe a punto per evidenziare la localizzazione della patologia possono generare confusione nell'esaminatore. Per tali considerazioni ci è parso utile studiare ed approntare un criterio standard all'approccio semeiologico e clinico di alcune sindromi dolorose. 1. Instabilità 2. Patologia dello spazio periarticolare 3. Omoartrosi. INSTABILITA' ANTERIORE Ispezione II paziente va visitato di fronte e da dietro e vanno rilevate tutte le possibili alterazioni del profilo delle masse muscolari periarticolari. Nella maggior parte dei casi di instabilità recidivante non è presente atrofìa della fossa sopra e sottospinosa specialmente nei soggetti al di sotto di 40 anni. Nei casi di recente traumatismo e di trattamento immobilizzante è invece frequente una ipotrofìa della fossa sopra e sottospinata. Non sono presenti tumefazioni localizzate e l'arto ha un atteggiamento normale. Le parti ossee salienti sono di solito simmetriche e normo conformate. Palpazione Nell'instabilità anteriore non è presente alcuna alterazione della parti ossee: clavilcola al terzo esterno o acromion. Nelle instabilità multidirezionali l'articolazione acromion-clavicolare può essere qualche volta dolorosa. In qualche caso di instabilità multidirezionale con vasta lesione capsule legamentosa anteriore abbiamo osservato una dolorabilità diffusa su tutto il compartimento anteriore e, specialmente, sulla punta della coracoide e delle strutture sottocoracoidee. Mobilità Non sono presenti alterazioni della mobilità passiva se non nei gradi estremi della elevazione mentre nel movimento passivo ed attivo di abduzione e rotazione esterna può essere visibile un deficit della retroposizione del braccio rispetto alla spalla. TEST SPECIFICI Test dell'apprensione II soggetto è posto seduto od in piedi, a dorso nudo, viene fatto rilasciare, l'arto viene posto in abduzione di 90° ed in rotazione esterna. Si imprime una leggera forza di rotazione ed una spinta dall'indietro in avanti sulla testa omerale. La manovra è considerata positiva con presenza di instabilità se il paziente si difende ruotando il tronco e riferisce di avere paura o di avere la sensazione che la spalla esca fuori dalla sede. Gli Autori anglosassoni descrivono questo segno con la definizione di Fulcrum test e lo praticano in posizione supina. Più raramente viene anche testata l'instabilità inferiore con il test dell'apprensione inferiore. Il paziente viene posto con arto a 90° con omero in rotazione neutra. L'esaminatore con le mani appoggiate sul terzo superiore del braccio determina una forza verso il basso. Il test viene considerato positivo se determina un'apprensione nel soggetto in esame. Test del mancato allineamento delle spalle II soggetto deve tenere i due arti in abduzione a 90° con 45° di rotazione esterna: dal lato affetto da instabilità non ci sarà allineamento tra moncone della spalla e l'asse del braccio per cui l'angolo che si forma tra i due segmenti sarà di meno di 180°. Test di Jobe " Relocation test " Si pone il soggetto sul lettino da visita con l'arto in rotazione esterna forzata e in abduzione a 90°; il test consta di due fasi: viene applicato uno stress articolare dall'indietro in avanti, definito "fulcrum test ", con la mano sinistra mentre la destra ruota in abduzione rotazione esterna il braccio in modo da creare apprensione nel paziente. Successivamente, qualora il paziente riferisca dolore o sensazione di instabilità, viene applicata una forza dall'avanti all'indietro ponendo la mano sinistra giusto in corrispondenza della testa dell'omero o al terzo superiore del braccio. Se il paziente non ha più paura della lussazione o non ha più dolore vuoi dire che la spalla è sede di instabilità. Secondo Jobe questa manovra permetterebbe di fare una diagnosi differenziale anche con il conflitto acromiale poiché in questa posizione il sopraspinoso ruota posteriormente. Test del cassetto È un test poco specifico: si pratica ponendo una mano a ponte tra scapola e coracoide (la sinistra per un esaminatore destrorso) e imprimendo alla testa, con l'altra mano, un movimento di va e vieni in senso antero - posteriore. Questa manovra può essere effettuata in due modi: secondo Rodineau o Rockwood. Secondo il primo Autore bisogna far piegare il paziente verso avanti, far pendere il braccio in completo rilasciamento e praticando il movimento di va e vieni in senso antero poste-riore. Bisogna ricordare che fisiologicamente nella spalla esiste un cassetto posteriore. L'esame va eseguito com-parativamente. Per il secondo Autore il paziente deve rimanere seduto con l'arto lungo il tronco e con il gomito flesso. Il paziene può avere la sensazione di lussazione della testa in avanti od in dietro a seconda se l'instabilità è anteriore o posteriore ma questo test non trova un'univoca interpretazione. Gerber ha descritto l'esecuzione di questo test in decubito supino. Instabilità posteriore Questa forma di instabilità è certamente più rara di quella anteriore e, per tale motivo, va sempre ricercata onde evitare che passi misconosciuta. L'anamnesi di questi pazienti è molto importante. Bisogna sempre escludere la lussazione posteriore volontaria da quella involontaria. La prima è più frequente nelle giovani donne e va riconosciuta per la volontarietà con cui il soggetto in esame produce la lussazione. Si tratta di pazienti che vanno affidati allo psichiatra ed ad un intenso programma riabilitativo dei muscoli. Diversa invece è la storia dei pazienti affetti da lussazione od instabilità posteriore involontaria. Questi ricordano un episodio violento traumatico e, successivamente, l'inizio della patologia. L'ispezione viene espletata accuratamente, si devono ricercare tutti i segni dell'ipotrofìa del fascio posteriore del deltoide e degli altri muscoli posteriori (anche grande rotondo). TEST SPECIFICI Test dell'apprensione posteriore Si pone il paziente su un lettino tenendo la spalla legger-mente fuori dal bordo od in piedi. Si pone la spalla in flessione adduzione e rotazione interna e viene applicata al gomito una forza dall'avanti ali'indietro. Quando il paziente sente la lussazione o avverte paura o dolore il test è considerato positivo . Test del cassetto posteriore Ha lo stesso valore del cassetto anteriore. Il paziente riferisce dolore o sensazione di scatto artico-lare quando la testa viene spinta posteriormente. Instabilità multidirezionale In ogni spalla dolorosa va valutata la presenza o meno di iperlassità mediante il test di Neer  ma la sua presenza non indica necessariamente lo stato di instabilità. Questo test si effettua con il paziente seduto con il braccio rilasciato e con il gomito ad angolo retto. L'esaminatore effettua una forza dall'alto verso il basso. Se compare, al di sotto dell'acromion, un solco semicircolare la diagnosi è positiva per una iperlassità e se questo segno si accompagna a sensazione di insufficienza o di sublussazione si può certamente concludere di trovarsi di fronte ad una instabilità multidirezionale. L'iperlassità può essere espressione di predisposizione alla instabilità anteriore, inferiore o posteriore e la sua ricerca sistematica è fondamentale per valutare il tipo di trattamento chirurgico da intraprendere. Walch ha descritto un'altra manovra per valutare la presenza o meno di iperlassità ed è effettuata ponendo l'arto in adduzione massima e gomito flesso. Si effettua la rotazione esterna senza distaccare il braccio dal tronco. Se la rotazione esterna supera i 45°-50° si può concludere che si sta esaminando una spalla iperlassa.