LESIONI IATROGENE DEL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO

Si definiscono iatrogene tutte le lesioni accidentali provocate al paziente dal medico o dal personale paramedico nel corso di procedimenti diagnostico-terapeutici.

Nel corso di questa rapida trattazione verranno esaminate le più frequenti lesioni iatrogene del sistema nervoso periferico e degli ultimi nervi cranici. A tale proposito ricordiamo come lesioni anatomo-funzionali degli ultimi nervi cranici possono essere provocate nel corso di interventi otorinolaringoiatrici o di chirurgia generale (ad es. il nervo facciale può essere interessato nel suo decorso intrapetroso od extracranico negli interventi di "radicale" o di asportazione di neoplasie della parotide, l'XI nervo cranico nelle linfadenectomie laterocervicali, il nervo ricorrente nelle asportazioni delle neoplasie della tiroide ecc.).

Possiamo dividere le lesioni iatrogene dei nervi periferici a seconda della loro etiopatogengsi in chimico-radianti e traumatiche.

Le prime sono dovute ad introduzione di sostanze farmacologicamente attive nel contesto o nelle immediate vicinanze di un tronco nervoso, ai fenomeni degenerativo-ischemici indotti dalle radiazioni ionizzanti, le secondo comprendono le lesioni da compressione prolungata del nervo, da trauma diretto nel corso di manovre ortopediche o da malposizionamento di un arto sul tavolo operatorio, da lesioni provocate nel corso di interventi chirurgici, da asportazione non corretta di lesioni neoplastiche a partenza dal nervo.

Bisogna ricordare come talvolta sia frequente la concomitanza di più fattori e di malattie predisponenti (diabete, alcolismo ecc.) nella genesi della lesione neurale e come talvolta il danno possa stabilirsi tardivamente rispetto all'evento traumatico, come nei casi di fibrosi e successivo incarceramento del nervo stesso.

Le lesioni del nervo frenico, usate nel passato come terapia della tubercolosi polmonare, possono occorrere accidentalmente per interventi chirurgici sul collo o intratoracici con successiva paralisi di un emidiaframma.

Plesso brachiale: nelle sindromi da stiramento la più nota è quella ostetrica, seguita per la sua frequenza, da quella insorta per cattivo posizionamento sul tavolo operatorio. L'abduzione forzata dell'arto superiore associata ad una rotazione controlaterale del capo (ad es. per motivi anestesiologici) in pazienti affetti da spondiloartrosi cervicale e restringimento dei forami di coniugazione, possono determinare nel corso di interventi anche di non lunga durata un doppio danno, sia radicolare da "ghigliottinamento", sia plessuale da stiramento con successivi deficit funzionali dell'arto superiore. Da non dimenticare le lesioni plessuali da radioterapia dopo mastectomia, che vanno considerate come una temibile complicanza di difficile se non impossibile trattamento.

Nervo ascellare: può essere leso durante manovre di riduzione di lussazione dell'omero o di riduzione di fratture del collo chirurgico.

Nervo cutaneo laterale dell'avambraccio: Ramo terminale del nervo muscolo-cutaneo responsabile dell'innervazione sensitiva della metà radiale dell'avambraccio, può essere danneggiato da punture endovenose mal eseguite alla piega del gomito.

Tra i tronchi nervosi principali dell'arto superiore (nervo muscolo-cutaneo, mediano, radiale, ulnare) sono maggiormente interessati quelli a più stretto contatto con strutture ossee come il nervo radiale (doccia di torsione radiale dell'omero) o nervo ulnare (solco epitrocleo-olecranico) durante manovre ortopediche di riduzione di fratture o ad opera di strutture metalliche usate come materiale di osteosintesi.

Lesioni del nervo radiale possono essere provocate da introduzione di sostanze chimiche irritanti stravasate erroneamente durante punture della vena cefalica.

Da ricordare come il nervo mediano possa essere danneggiato da lacci emostatici esterni o da erronee manovre chirurgiche di chiusura definitiva dell'arteria omerale con coinvolgimento del nervo contiguo.

La "paralisi tardiva" del nervo ulnare, insorta dopo mesi o anni da una frattura dell'epifisi distale dell'omero, oggi si sa che è dovuta a fibrosi post-chirurgica perineurale ed intraneurale; in tali casi la trasposizione anteriore ed una neurolisi interfascicolare possono sortire un certo risultato.

Il nervo sciatico può essere sede di lesione iatrogena su base chimica per introduzione di farmaci nel contesto, o nelle sue vicinanze, per punture intramuscolari mal eseguite in pazienti in cattive condizioni di nutrizione e di trofismo muscolare. Il maggiore interessamento della componente dello sciatico popliteo esterno, come è noto, è dovuto ad una maggiore esposizione per motivi anatomici (componente più esterna, minore quantità di tessuto interfascicolare), alle noxae patogene. Pertanto la lesione del nervo sciatico nella regione glutea ad es., può comportare un deficit selettivo dello S.P.E. con un nervo tibiale posteriore fondamentalmente funzionante. II nervo sciatico può essere interessato direttamente per fratture dell'acetabolo o indirettamento dopo interventi chirurgici di osteosintesi sia ad opera di placche o viti, sia ad opera di fibrosi postoperatoria.

La possibilità di un interessamento bilaterale del nervo sciatico durante lunghi interventi neurochirurgici (oltre le 5 ore) in posizione seduta, ad es. per asportazione di neoplasie della fossa cranica posteriore, in pazienti distrofici o in bambini, deve essere tenuta presente ed evitata mediante adatti strumenti di supporto elastici (cuscini di gommapiuma, ad acqua ecc.).

Sempre da malposizionamento ricordiamo la possibilità di compressione del nervo femoro-cutaneo, alla piega inguinale, durante interventi in posizione prona, su appoggi del ponte di Wilson, nella chirurgia del rachide dorsolombare. Tali deficit, di solito reversibili, possono essere evitati posizionando correttamente l'appoggio sulle creste iliache e con adeguata imbottitura degli appoggi stessi.

La frequenza della paresi dello sciatico-popliteo esterno sia per malposizionamento sul tavolo operatorio, sia in seguito a gambaletti gessati mal confezionati è da riferire alle caratteristiche anatomiche: superficialità e stretto rapporto tra nervo e perone.

Fattori di rischio, come già detto altrove, sono da considerare il diabete, l'alcolismo, la durata dell'intervento. Anche per l'arto inferiore valgono i criteri già detti per l'arto superiore per quanto riguarda manovre ortopediche o interventi di pronto soccorso. A proposito di questi ultimi va tenuta presente la possibilità di compromissione di strutture nervose ad opera di punti di stutura profondi; in tali casi un precoce intervento esplorativo con rimozione del materiale di sutura può comportare risultati soddisfacenti.

Le lesioni iatrogene del nervo femorale sono da riferire a complicanze chirurgiche o per sezione accidentale del nervo in seguito ad appendicectomia, interventi di plastica per ernia inguinale o crurale, o per contusione da valve di divaricatore durante interventi di laparatomia.

La nevralgia ileo-inguinale può essere dovuta ad incarceramento nel contesto di tessuto cicatriziale dopo interventi sulla regione inguinale o di lombotomie per affezioni renali. Analogamente la nevralgia Benito-femorale che consiste in violente crisi dolorose all'inguine, genitali esterni e faccia esterna della coscia, possono essere motivate da incarceramento del nervo dopo interventi di appendicectomia, plastica della parete addominale, chirurgia del piccolo bacino, ernie inguinali, crurali ecc.

In letteratura non si trova una trattazione sistematica delle lesioni iatrogene dei nervi periferici probabilmente perché il medico tende a "scotomizzare" tali "errori di percorso". Comunque è innegabile l'utilità che il medico di pronto soccorso, l'ortopedico, il chirurgo generale ed altri specialisti abbiano nel loro bagaglio culturale nozioni generali sulle più frequenti di tali complicanze al fine di una loro corretta prevenzione.