SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

Per sindrome del tunnel carpale o del canale carpale s'intende il quadro sintomatologico causato dalla compressione del nervo mediano a livello del canale osteofibroso del carpo.

E' la più frequente neuropatia da intrappolamento a livello dell'arto superiore, interessa soprattutto le donne in un età compresa tra 40 e 60 anni.

Anatomicamente il legamento trasverso del carpo è una robustissima lamina fibrosa tesa a ponte sulla faccia anteriore del carpo; essa si estende, infatti, dall'eminenza radiale del carpo, formata dalle sporgenze dell'osso navicolare e dell'osso trapezio all'eminenza ulnare del carpo, costituita dall'osso pisiforme e dall'uncino dell'uncinato, circoscrivendo con la retrostante doccia formata dalle ossa del carpo, un canale osteofibroso che è appunto denominato canale del carpo.

Le strutture anatomiche che lo attraversano sono i tendini flessori della dita della mano ed ovviamente il nervo mediano.

L'eziopatogenesi è molto varia, non esistendo una causa specifica in tutti i casi, tra le varie ipotesi ricordiamo l'ipertrofia della guaina sinoviale dei tendini flessori passanti per il canale, in particolare in pazienti affetti da malattie infiammatorie, come le tenosinoviti, da malattie reumatoidi, come l'artrite reumatoide o da malattie autoimmunitarie, come il L.E.S., la mucolipidosi e la mucopolisaccaridosi, od infine nei pazienti diabetici, acromegalici ed ipotiroidei, che pare abbiano una maggiore predisposizione.

Ricordiamo inoltre le eziologie traumatiche e postraumatiche a livello del carpo, come la lussazione del semilunare e gli esiti di frattura a livello del carpo, le anomalie anatomiche muscolari o tendinee, come l'ipertrofia del palmare gracile o muscoli lombricali ad inserzione anomala, presenza di neoformazioni all'interno del canale come lipomi o neurinomi, la persistenza dell'arteria mediana ed aneurismi dell'arcata vascolare palmare.

Ricordiamo infine che vi possono essere come elementi scatenanti microtraumatismi da attività sportiva o da lavoro manuale ripetitivo.

E' nota da tempo la maggior insorgenza della sindrome nella categoria di lavoratori metalmeccanici che utilizzano strumenti di tipo vibratorio, come martelli pneumatici, perforati e trapani a percussione.

Recentemente è stata riconosciuta dall'INAIL l'associazione tra utilizzo di mouse e di tastiera di computer ed insorgenza di tale patologia in alcuni lavoratori, quindi in alcuni casi può essere considerata una malattia professionale da movimenti ripetitivi e frequenti.

Comunque eccetto questi casi l'eziologia rimane ignota ed alcune teorie vengono utilizzate per giustificare l'insorgenza della sindrome.

Tali teorie sono la teoria ormonale che consiste in un'alterazione del rapporto progesterone-estrogeni, che si verifica in gravidanza e nel climaterio, favorendo la ritenzione idrica con conseguente rigonfiamento della guaina sinoviale ed irritazione del nervo.

Nelle donne in gravidanza per un meccanismo patogenetico similare vi può essere l'insorgenza di una sindrome del tunnel carpale, nella maggioranza di tali casi vi è comunque una regressione della sintomatologia algoparestesica dopo il parto con la normalizzazione del quadro bio-umorale.

Infine ricordiamo la teoria infiammatoria che consiste nell'infiltrazione di fibrina, materiale piastrinico e glicoproteine che stimolano un'iperproduzione di fibroblasti con maggior produzione di jaluronidasi ed aumento dell'imbibizione di acqua.

Il quadro sintomatologico è caratterizzato da disturbi sensitivi come parestesie e formicolii sul territorio di innervazione del nervo, dolore al polso ed irradiato alla mano ed eventualmente all'avambraccio ed alla spalla soprattutto notturni. Possono essere presenti anche ipoestesie tattili e termo-dolorifiche nella zona di innervazione radicolare, evidenziabili mediante studio della sensibilità superficiale con i Test di Dellon e Weber e della sensibilità profonda con Diapason.

I disturbi motori sono caratterizzati da deficit di forza della pinza pollice-mignolo, del muscolo opponente ed abduttore del pollice.

Possibile anche l'insorgenza di deficit muscolare a carico del primo e secondo lombricale della mano.

I disturbi trofici invece sono caratterizzati da ipotrofia dell'eminenza tenare. E' spesso presente anche disidrosi cutanea nel territorio di innervazione del nervo mediano alla mano.

Segno di Tinel positivo alla percussione sul canale del carpo, test di Phalen positivo, diretto ed inverso. Test di Darkhan positivo.

Test del muscolo abduttore breve e del flessore lungo del pollice positivi ed atteggiamento da predicatore della mano, cioè con mancata flessione dell'indice e del medio, parziale flessione dell'indice e del mignolo, mancata flessione e deviazione dorsale del pollice, atrofia del polpastrello dell'indice e dei muscoli dell'eminenza tenare, completano il quadro dell'esame clinico.

Dal punto di vista diagnostico strumentale è sempre necessaria la conferma della diagnosi mediante elettromiografia con velocità di conduzione del nervo mediano al polso.

Va posta in diagnosi differenziale con lesioni midollari o sofferenze radicolari, come nel caso di patologie della colonna cervicale tramite radiografie del rachide cervicale e/o TC cervicale, con cause di compressione esterna mediante radiografia delle mani e/o ecografia del canale del carpo e del nervo mediano, in casi particolari.

Va posta anche in diagnosi differenziale con la sindrome del pronatore rotondo e/o del lacerto fibroso e del interosseo anteriore.

Nelle fasi iniziali si può tentare l'utilizzo della terapia medica in particolare con la sospensione temporanea delle attività manuali, l'utilizzo di ortesi di riposo, le terapie fisiche locali come ionoforesi ed ultrasuoni e la terapia sistemica con FANS e neurotrofici.

L'infiltrazioni con farmaci steroidei associati ad anestetici locali è indicata solo nei casi con controindicazione assoluta all'intervento.

Il trattamento chirurgico della sindrome del tunnel carpale è stato proposto per la prima volta da Learmonth nel 1933, e consisteva nell'apertura del legamento trasverso del carpo a cielo chiuso attraverso un'incisione trasversale al polso.

In seguito si utilizzo la tecnica a cielo aperto con ampia apertura della zona attraverso incisione curvilinea a partenza dal palmo fino alla parte distale del polso (4-5 cm), in anestesia di plesso brachiale e con apparecchio gessato postoperatorio.

In seguito si è avuta un'evoluzione verso un atteggiamento sempre meno invasivo, che però garantisse i medesimi risultati funzionali.

A partire dal 1992 nel nostro reparto utilizziamo una minincisione (1-1.5 cm.) palmare mediana in anestesia locale, apriamo il legamento trasverso del carpo e decomprimiamo il nervo mediano nel punto di compressione. In seguito eseguiamo una semplice fasciatura con benda orlata postoperatoria, che permette la mobilizzazione immediata.

Questo metodo consente una percentuale molto alta di risultati positivi, con minime complicanze.

La tenovaginalectomia viene eseguita solo nei casi ove vi sia la presenza di abbondante tessuto tenovaginalitico a carico della guaina dei flessori.

A nostro avviso quindi la minincisione estetica nel trattamento della sindrome del tunnel carpale è un atteggiamento meno invasivo sia riguardo all'estensione del taglio, sia riguardo alla sinoviectomia ed all'epinevriotomia longitudinale, che comunque noi non eseguiamo routinariamente, ma solamente in casi selezionati, come ad esempio, pazienti con tenovaginalite dei tendini flessori importante o pazienti portatori di neoformazioni tipo lipomi o schwannomi a livello del canale carpale.

E' una metodica sicura e valida eseguibile in day surgery, con minori costi e minori complicanze rispetto alle tecniche endoscopiche ed alle tecniche tradizionali a cielo aperto.

Dal punto di vista delle possibili lesioni nervose del ramo cutaneo palmare sensitivo, all'origine del cosiddetto "pillar pain", cioè del dolore postoperatorio in sede di intervento per sindrome del tunnel carpale, la minincisione offre gli stessi risultati rispetto alle altre metodiche endoscopiche e chirurgiche.

La possibilità di lesione iatrogena del ramo motore del mediano in corso di intervento attraverso minincisione, si può verificare solo nei casi in cui vi sia un'anomalia anatomica nel decorso di tale nervo, peraltro relativamente frequente, e comunque non è evitabile anche nell'utilizzo di altre metodiche.